חסימות ורידיות בכלי הדם ברשתית

מה היא חסימה ורידית ברשתית?

• חסימה ורידית נובעת מחסימה של זרימת הדם בכלי דם ורידי ברשתית כתוצאה מקריש דם. כלי הדם הורידי ברשתית אחראי לניקוז הדם מהרשתית. כלי הדם הורידי עובר סמוך לכלי הדם העורקי ויש ביניהם רקמת חיבור משותפת ביחוד במקומות חציה בניהם. חסימה ורידית מתחילה מלחץ של העורק על גבי הוריד עם הצרות של כלי הדם הורידי באזור וירידה בזרימת הדם הורידית עד להווצרות קריש דם באזור. אחרי פגיעה בכלי הדם ברשתית מסכרת חסימה ורידית ברשתית מהווה את הסיבה השניה בשכיחותה למחלות כלי דם ברשתית. שכיחות חסימה ורידית ברשתית עולה עם הגיל ואנו משערים שבעולם יש כ 16.4 מליון אנשים שסובלים מחסימה ורידית ברשתית. חסימה ורידית ברשתית מתחלקת לחסימה בוריד המרכזי (central retinal vein occlusion), צורה פחות שכיחה, כ 2.5 מליון איש בעולם סובלים מחסימה בוריד המרכזי, וחסימה בסעיף ורידי (branch retinal vein occlusion).חסימות ורידיות מתחלקות בנוסף לחסימות איסכמיות (ischemic) בהם החסימה הורידית קשה יותר עם אספקת דם וחמצן לקויה לרשתית ולחסימות ורידיות לא איסכמיות (non ischemic) צורה פחות קשה של חסימה ורידית עם פרוגנוזה טובה יותר לראיה.

​

• חסימה ורידית בכלי הדם ברשתית עשויה להשפיע להוריד את הראיה במספר צורות. בצקת במרכז הראיה (מקולה) שנובעת מהצטברות של נוזלים בתוך שכבות הרשתית, חוסר אספקת דם וחמצן לרקמות (איסכמיה), דימום בחלל הזגוגית בשל התפתחות של כלי דם חדשים פתולוגים, נאווסקולרים ברשתית או בשל התפתחות של כלי דם פתולוגים בקשתית עם התפתחות של עליה בלחץ התוך עיני. ככל שיש יותר מעורבות של מרכז הראיה כך תהיה ראיה גרועה יותר בחולים עם חסימה ורידית.

 

 

מה הם תסמיני המחלה?

• ירידה , טשטוש או עוות בראיה באופן פתאומי ללא כאבים. ככל שאבחון המחלה מאוחר יותר כך הסכוי לפגיעה גדולה יותר בראיה עולה. ככל שהבצקת במרכז הראיה כרונית יותר כך הסכוי לשיפור בראיה קטן יותר. לא בכל המקרים בהם חל שיפור בבצקת במרכז הראיה חל גם שיפור בראיה באותה מידה.

   

מהם גורמי הסיכון?

• גורמי הסיכון למחלה כוללים גיל, סכרת, יתר לחץ דם, גלאוקומה, צמיגות יתר של הדם, הפרעות קרישה, טרשת עורקים (אטרוסקלרוזיס).

 

מה רואים בבדיקת העין?

• דימומים בפזור כלי הדם הורידי בחסימה של סעיף ורידי או דימומים בכל הרשתית בחסימה ורידית מרכזית, הרחבה וסלסול כלי דם ורידים, בצקת של ראש עצב הראיה, בצקת ברשתית ובצקת במרכז הראיה.

 

מהם אמצעי האיבחון?

• בדיקת עיניים אצל רופא עיניים כולל בדיקת חדות ראיה, תגובת אישונים, לחץ תוך עיני, בדיקת קרקעית העין עם הרחבת אישונים.

• פלורסאין אנגיוגרפיה - בבדיקה זו מוזרק חומר ניגוד ביד ומתבצע צילום של מילוי כלי הדם ברשתית בחומר הניגוד בעזרת מצלמה מיוחדת. בדיקת פלורסאין אנגיוגרפיה יכולה להדגים את החסימה הורידית, דליפה מכלי הדם, דימומים ברשתית, אזורים של חוסר אספקת דם ודליפה מכלי דם פתולוגים.

• (OCT Optical Coherence Tomography) - בדיקה לא פולשנית שמודדת את עובי הרשתית ומדגימה את הבצקת המקולרית ומאפשר מדידה כמותית של עובי הרשתית.

 

כיצד ניתן לטפל במחלה?

• אין בידינו טיפולים בחסימה הורידית עצמה. הטיפולים הקיימים מכוונים לטפל בסיבוכי המחלה שגורמים לירידה בראיה כגון הבצקת במרכז הראיה או התפתחות של כלי דם לא תקינים ברשתית. בעבר לא היה טיפול יעיל לחולים אלו אולם בשנים האחרונות פותחו טיפולים חדשים יעילים לטיפול בבצקת במרכז הראיה בחסימות ורידיות . טיפולים אלו מצילים חולים רבים מאובדן ראיה. גורמי דלקת בנוסף לפקטורי גדילה כגון VEGF  נמצאו מוגברים בחולים עם חסימות ורידיות וכיום הטיפולים מכוונים להורדת פקטורים אלו.

 

אפשרויות הטיפול כוללות:

הזרקת סטרואידים: בשנים האחרונות פותח "שתל" שמוזרק לעין וגורם לשחרור איטי של דקסמטזון לעין במינון של 700 מיקרוגרם. תכשיר נקרא אוזורדקס בשמו המסחרי. אוזורדקס מוזרק לעין לאחר הרדמה מקומית ומתפרק בעין באיטיות לאורך מספר חודשים בין 3-5 חודשים. ניתן לבצע הזרקות חוזרות של אוזורדקס במידת הצורך.  

 

במחקר רב משתתפים ורב מרכזי, דקסמטזון נמצא יעיל בטיפול בבצקת מקולרית על רקע של חסימה ורידית עם שיפור בראיה בכמחצית מהמקרים.

תופעות הלוואי של זריקות סטרואידים כוללים עליה זמנית בלחץ התוך עיני שנשלטת בדר"כ בטיפול בטיפות להורדת הלחץ התוך עיני וכן התקדמות של הקטרקט לאורך הזמן.

 

סטרואיד נוסף שניתן בהזרקה תוך עינית הוא הטרימצינולון או בשמו המסחרי קנלוג או טריאסנס (טריאמצינולון ללא חומר משמר) . סטרואיד זה פועל עד 3 חודשים. מחקר ה SCORE מצא שבחולים עם חסימת סעיף ורידי התוצאות של לייזר מקולרי היו טובות מהזרקה של טריאמצינולון לחלל הזגוגית לטווח ארוךמעל שנה. בחולים עם חסימת וריד מרכזי הזרקה של 1 מ"ג ו 4 מ"ג של טריאמצינולון נתנה תוצאות טובות יותר מבחינת חדות ראיה בהשוואה ל SHAM, לאחר שנה בקבוצת הביקורת 7% מהחולים שיפרו מעל 3 שורות בחדות ראיה לעומת 26% ו 27% בקבוצות שטופלו בסטרואידים. עליה בלחץ התוך עיני היתה גבוהה יותר בקבוצה שקיבלה 4 מ"ג לעומת הקבוצה שקיבלה הזרקה של 1 מ"ג.

תופעות הלוואי כוללות עליה בלחץ התוך עיני בשכיחות גבוהה יותר מהאוזורדקס , התקדמות של הקטרקט וזיהום תוך עיני באופן נדיר מאד.  

 

הזרקת אנטי VEGF:  פקטור גדילה שמופרש בחסימות ורידיות , הוא גורם לשגשוג כלי דם וכן מגביר דליפה מכלי הדם. תרופות נוגדות VEGF כוללות את האבסטין, הלוסנטיס והאיליה.

​

הלוסנטיס ניתן בהזרקות תוך עיניות אחת לחודש. הלוסנטיס נחקר במחקר ה BRAVO בחולים עם בצקת מקולרית על רקע של חסימת סעיף ורידי ומחקר ה CRUISE בחולים עם חסימה ורידית מרכזית. מחקרים אלו הראו שיפור בחדות ראיה בחולים שטופלו בלוסנטיס לעומת SHAM. ב BRAVO לאחר חצי שנה כ 2/3 מהחולים שיפרו את הראיה לעומת 1/3 בקבוצת המעקב. לאחר שנה בקבוצה של המעקב, חולים קיבלו גם כן הזרקות לוסנטיס ובקבוצה זו חל שיפור בראיה אולם הוא לא הגיע לאותו שיפור של הקבוצה שטופלה מתחילת המחקר בלוסנטיס. ב CRUISE לאחר חצי שנה כמחתית מהחולים שיפרו את הראיה לעומת 17% בקבוצת המעקב. לאחר שנה קבוצת המעקב טופלה גם כן בהזרקות לוסנטיס עם שיפור בראיה אולם הוא לא הגיע לאותו שיפור של הקבוצה שטופלה מתחילת המחקר בלוסנטיס.

​

מחקרים דומים פורסמו לגבי האבסטין עם שיפור בראיה בכמחצית מהחולים שטופלו מדי חודש באבסטין. האבסטין דומה במנגנון פעילותו ללוסנטיס והוא נמצא בשימוש נרחב מאד בארץ ובעולם.

​

האיליה הוא שחקן חדש יותר בזירת ההזרקות התוך עיניות. במחקר ה COPERNICUS וה GALILEO . לאחר שנה של טיפול באיליה כב 60% מהחולים היה שיפור בראיה עם טיפול. תוצאות אלו נשמרו גם לאחר 100 שבועות של מעקב וטיפול לפי הצורך.

בטיפול בהזרקות תוך עיניות יש צורך בהמשך טיפול במידה ויש בצקת ולאחר מכן במידה והבצקת חוזרת יש לחדש את ההזרקות התוך עיניות.

 

טיפול לייזר: מחקר ה-branch vein occlusion study) BVOS) הראה שהסיכוי לשיפור בחדות הראיה בחולים שטופלו בלייזר מקולרי במקרים של בצקת מקולרית היה גבוה יותר ב-50%. מחקר דומה שבוצע על חולים עם חסימה ורידית מרכזית לא הראה תועלת דומה ללייזר מקולרי בחולים עם חסימה מרכזית.

 

טיפול בלייזר מבוצע גם במקרים בהם יש התפתחות של נאווסקולריזציה רטינלית. במקרים של חסימה של סעיף ורידי הלייזר מבוצע באזור החסימה הורידית ובמקרים של חסימה מרכזית מבוצע לייזר בכל היקף הרשתית.

 

ניתוח: בעבר נוסו אופציות ניתוחיות לפתיחת החסימה הורידית ללא הצלחה מרובה ועם סיבוכים לכן ניתוחים אלו אינם נמצאים כיום בשימוש רחב. ניתוחים מבוצעים כיום במקרים של דימום בזגוגית או הפרדות רשתית בהם מבצעים ניתוח ויטרקטומיה עם לייזר, ניתן גם להזריק אנטי VEGF בסיום הניתוח. במקרים מסוימים בהם הבצקת במרכז הראיה עמידה לטיפולים אחרים ביחוד אם יש מרכיב של קרום על מרכז הראיה או משיכות של הזגוגית יש מקום לשקול ויטרקטומיה עם קלוף קרום עדין מעל מרכז הראיה.